Février 2022

LE SOMMEIL TROUBLE SOUS SURVEILLANCE

LE MONDE, avec Pascale SANTI, Sandrine CABUT et P. SA

Mercredi 6 décembre 2021

S’il reste encore mystérieux, il est évident que le sommeil « est une fonction corporelle importante, et non négociable, essentielle pour la santé humaine », explique un article publié dans Science, qui y a consacré un numéro spécial, le 29 octobre. Une étude récente réalisée par une équipe de Lior Appelbaum, de l’université Bar-Ilan (Israël), conduite chez le poisson-zèbre et la souris, a ainsi montré que, pendant qu’ils dorment, leur cerveau corrige les dommages de l’ADN causés dans la journée (lumière, bruit, stress…). »

« On est en train de passer d’une vision pathologique, traiter les troubles du sommeil, à une approche visant à considérer le sommeil comme un facteur de bonne santé, un indice de la qualité de vie », explique le psychiatre et médecin du sommeil au CHU de Bordeaux Jean-Arthur Micoulaud Franchi. La société a longtemps ignoré ce qui se passait pendant environ un tiers de notre vie. Son étude est aujourd’hui une discipline à part entière. Preuve de cet engouement, 3500 personnes étaient présentes au congrès lillois, dix fois plus que dans les années 1990. La création d’une formation spécialisée transversale « sommeil », accessible au troisième cycle des études médicales, depuis 2017, constitue une reconnaissance pour la discipline.

Parmi les maladies du sommeil, l’insomnie est la plus fréquente et touche environ 30 % des personnes. Pour 10 %, elle est chronique, c’est-à-dire que les problèmes surviennent au moins trois fois par semaine depuis au moins trois mois, avec des répercussions sur la journée du lendemain.

Le traitement diffère beaucoup selon les types de maladies, mais, dans tous les cas, les règles d’hygiène sont rappelées, comme se coucher et se lever à heures régulières, éviter la privation de sommeil, sécuriser l’environnement. Pour les nuits agitées, etc. D’autres maladies peuvent engendrer de la fatigue, comme un dérèglement de la tyroïde, de l’anxiété, la dépression…

La plupart des gens percevant mal leur besoin, il faut d’abord vérifier si le temps de sommeil est suffisant. Cela peut passer par les agendas ou des actimètres. Pas simple de se retrouver dans ce marché de capteurs numériques. Le Digital Medical Hub, une structure sous l’égide de l’AP-HP, dirigée par Marie-Pia d’Ortho, travaille sur l’évaluation de ces objets connectés ou applications.

Pour traiter l’insomnie, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont recommandées, avec une efficacité largement démontrée, y compris en ligne. Des traitements médicamenteux sont aussi proposés (benzodiazépines hypnotiques comme le Stilnox et l’Imovane), qui ne doivent être donnés que sur de courtes périodes. Déjà commercialisés dans d’autres pays d’autres hypnotiques, des antagonistes des récepteurs de l’orexine, « pourraient être utilisés pour les insomnies sévères », précise Damien Léger.

Outre l’insomnie et les troubles respiratoires, dont l’apnée du sommeil (syndrome des jambes sans repos, par exemple), et les parasomnies du sommeil lent profond, comme le somnambulisme, les terreurs nocturnes, les éveils confusionnels, les hallucinations sensorielles, ou les paralysies du sommeil (on se réveille pendant quelques secondes sans pouvoir bouger, ce qui est très angoissant).

Pour comprendre comment ces pathologies plus rares sont diagnostiquées et prises en charge, direction Lyon, au deuxième étage du bâtiment de l’hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon), qui domine la ville. Mais chut ! Les couloirs sont éteints, un panneau indique qu’il faut faire silence, pour ne pas gêner les tests en cours.

Ce 29 novembre, Ambroise est arrivé dans le service pour quarante-huit heures. « J’ai toujours beaucoup dormi, j’ai l’impression de n’être jamais complètement réveillé, et j’ai dû mal à me concentrer. » Agé de 25 ans, il a quitté son travail dans la banque il y a quinze jours, car il s’est plusieurs fois endormi en réunion… et « ça passe mal », dit-il.

Certes, il s’en est sorti dans ses études, avec un diplôme d’ingénieur agronome, mais il concède qu’il n’aurait pas pu faire une classe préparatoire ou médecine, comme beaucoup de ses amis, car, le matin, il a besoin de six réveils, et ses colocataires doivent le réveiller. « Si ça peut se traiter, ce serait top », espère-t-il. Il est bardé d’électrodes, afin que ce qui se passe dans son cerveau lorsqu’il dort puisse être mesuré toute la nuit. La semaine précédente, il a porté un bracelet (un actimètre) qui mesure le temps de sommeil.

Dans la chambre voisine, Valérie, âgée de 50 ans, est là pour hypersomnie, fait plusieurs siestes dans la journée, pendant quatre à cinq heures, ce qui ne l’empêche pas de passer une bonne nuit. « Je me suis déjà endormie au volant à plusieurs reprises et l’accident a été évité de justesse », dit-elle, ce qui a déclenché sa demande de rendez-vous. Elle a récemment subi deux opérations de chirurgie de l’obésité, une maladie fréquemment associée à des problèmes de sommeil.

Pendant la pose des électrodes sur le crâne, les yeux, les jambes, Valérie Leneuf, infirmière, explique la procédure. Cet examen, une polysomnographie, dite « PSG », montre les différents stades de sommeil et permet de voir en combien de temps la personne s’endort, de détecter d’éventuels micro-éveils, des pauses respiratoires, des mouvements anormaux. Ces paramètres physiologiques, comme l’activité cérébrale (grâce à une électroencéphalographie, EEG), la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, l’activité des muscles, les mouvements oculaires donnent une image complète de comment dorment Ambroise, Valérie… et les autres.

« Ces données permettent de mieux cerner ce qui se passe quand on est endormi, en les croisant avec ce que perçoit le patient », précise la neurologue Laure Peter-Derex, chef de service adjointe du centre de médecine du sommeil et des maladies respiratoires à l’hôpital de la Croix-Rousse, l’un des plus important en France, avec 18 lits.

Le lendemain, Ambroise, comme Valérie, se plie à des tests de vigilance diurne, appelés « test itératif de latence d’endormissement » (TILE). La consigne est de se laisser aller, allongé dans le noir. Dix minutes après le début du test, Ambroise s’endort. « Il est entré très rapidement en sommeil paradoxal, alors qu’en temps normal le sommeil paradoxal ne survient qu’après environ une heure d’endormissement. Si cela se répète au moins deux fois lors des tests, et que la latence moyenne d’endormissement sur les quatre tests est inférieure à huit minutes, c’est évocateur de narcolepsie », commente Laure Peter-Derex.

PARMI LES MALADIES

DU SOMMEIL, L’INSOMNIE

EST LA PLUS FRÉQUENTE

ET TOUCHE ENVIRON

30% DES PERSONNES

Des panels d’exploration

Pour Ambroise, le diagnostic sera posé mi-décembre au cours d’une consultation où les résultats de l’enregistrement lui seront expliqués. Même s’il appréhende un peu, il a hâte de savoir si ces problèmes révèlent ou non de quelque chose de pathologique. Il orientera alors son parcours professionnel en fonction de cela. Comme pour Valérie, il peut s’agir d’hypersomnie.

A quelques mètres, dans deux salles consacrées aux soignants, médecins, infirmières, techniciens scrutent les tracés sur les écrans. Cela ressemble à une tour de contrôle. « Grâce à ce panel d’exploration, il est possible de détecter des maladies, comme l’épilepsie, et vice versa », explique Thierry Petitjean, chef du service. A côté, François Ricordeau a les yeux rivés sur un hypnogramme. « A 22h45, on voit au cours d’un réveil en sommeil profond la persistance d’ondes lentes dans la région frontale, antérieure, du cerveau, alors que dans les régions postérieures les ondes sont à une fréquence plus rapide. C’est-à-dire que la partie postérieure du cerveau se réveille, mais les régions frontales restent endormies, c’est un éveil dissocié, souvent retrouvé dans le somnambulisme », explique le neurologue.

Si ces parasomnies du sommeil lent profond, très fréquentes dans l’enfance (20%), s’estompent, elles persistent toutefois chez 3% à 4% des adultes. Elles peuvent être gênantes en cas de mise en danger. C’est le cas pour cette jeune fille de 18 ans qui est sortie de chez elle en courant et en dormant, en ayant l’impression qu’il y avait le feu chez elle. Toutes les nuits, elle connaît ces épisodes somnambules. Au cours de plusieurs épisodes durant cette nuit d’observation, elle est à moitié éveillée, s’assoit dans son lit, tente de descendre. Le lendemain, elle ne se souvient de rien. Le docteur Ricordeau la reverra dans quelques jours en consultation. « Les traitements principaux sont non médicamenteux et reposent sur la régularité des heures de coucher et de lever et la recherche de facteurs aggravants », explique le neurologue. Un traitement médicamenteux peut être donné aux patients les plus sévères. Mais, attention, « certains somnifères peuvent aggraver les épisodes », avertit François Ricordeau, pouvant amener des personnes à conduire leur voiture au cours d’un épisode (sleep driving).

Sur un autre tracé, Laure Peter-Derex scrute des troubles du comportement qui, eux, surviennent en sommeil paradoxal. Ainsi, Bernard, 68 ans, qui a de l’apnée plutôt modérée, a aussi des nuits agitées, avec des cauchemars. Il a connu une dizaine de fois des épisodes violents. « Un train arrive sur moi, je saute du lit, je me suis blessé une fois », décrit cet ancien chercheur. Une autre fois, « je me battais avec quelqu’un dans le camping-car et j’ai frappé ma femme alors que je dormais ». Dans certains cas, ces anomalies peuvent être des marqueurs précoces de maladies neurodégénératives.

La recherche sur le sommeil se poursuit. « On enseigne aux étudiants qu’il y a trois états de vigilance décrits chez l’homme : la veille, le sommeil lent, le sommeil paradoxal, etc. mais les frontières entre ces trois états ne sont peut-être pas si distinctes. Ces zones floues pourraient expliquer de nombreux symptômes et pourraient rendre compte de certaines discordances entre nos enregistrements et la perception par les patients », décrit Laure Peter-Derex. Elle explore les micro-éveils, quand on est réveillé pendant quelques secondes pendant la nuit, et les micro- sommeils au cours de la journée.

Thomas Andrillon, chercheur à l’Institut du cerveau, a montré, dans un article de la revue Nature Communications, que l’apparition d’ondes lentes que l’on observe en phase de sommeil pendant la journée, permet de prédire les pertes d’attention, qui diffèrent selon les régions du cerveau. Autrement dit, quand l’esprit somnole le jour, c’est peut-être qu’une zone du cerveau est en train de dormir. ■

PASCALE SANTI

LA FORTE INCIDENCE DE L’APNÉE

Les chiffres sont colossaux : « Les apnées du sommeil, qu’elles soient modérées ou sévères, toucheraient 15% à 20% de la population », a expliqué Marie-Pia d’Ortho (chef du service des explorations fonctionnelles multidisciplinaires à l’hôpital Bichat), lors du Congrès du sommeil, à Lille, le 25 novembre. Chez les plus de 65 ans, ce serait 30,5%.

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) se caractérise par des interruptions (apnées) ou des réductions (hypopnées) de la respiration pendant le sommeil. Dues à l’obstruction des voies aériennes supérieures, ces pauses durent de dix à trente secondes, parfois plus, à raison d’au moins cinq événements par heure de sommeil.

La fréquence des AOS croît avec l’âge, le surpoids, l’obésité. Elles sont deux fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Lorsqu’elles sont répétées. les pauses augmentent les risques cardiovasculaires, en particulier l’hypertension artérielle et d’accident vasculaire cérébral. En raison des micro-éveils qu’elles induisent, elles favorisent par ailleurs une fatigue et une somnolence diurne.

Bénéfice de l’activité physique

Le traitement principal est la ventilation en pression positive continue (PPC), qui permet de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes. Principale contrainte : porter un masque sur le nez ou la bouche pendant la nuit. La prise en charge peut également faire appel à un dispositif d’orthèse d’avancement mandibulaire. Une chirurgie est parfois proposée. Une technique de neurostimulation (du nerf de la langue, le grand hypoglosse) est en développement, avec demande de prise en charge financière auprès de la Haute Autorité de santé.

Par ailleurs, l’activité physique aurait un effet protecteur sur la survenue d’une AOS, et réduirait sa sévérité. Des bénéfices dont témoignent des patients comme Loïc, 56 ans, traité par PPC pour une apnée du sommeil avec hypersomnie associée. Une fatigabilité invalidante l’a conduit à arrêter son travail de magistrat. Il dit faire six heures de sport par semaine, le matin, ce qui lui permet de ne plus dormir l’après-midi, et de « préserver sa santé »

L’heure est à un phénotypage plus précis, grâce à une meilleure connaissance de la physiopathologie de cette affection. « A partir d’une cohorte de 15 000 patients des Pays de la Loire enregistrés pour une suspicion d’apnée du sommeil, nous cherchons à développer des nouveaux biomarqueurs de sévérité de la maladie », explique Frédéric Gagnadoux, pneumologue au CHU d’Angers. Le but est de mieux identifier les individus à risque de complications ou d’accidents.

Moins connue que celle de l’adulte, l’apnée du sommeil chez les enfants est pourtant loin d’être’ rare. « Les études historiques évoquent une prévalence de 2% à 5% chez l’enfant, mais ces chiffres sont sans doute sous-estimés, car les formes modérées passent souvent sous les radars », souligne la pneumo-allercologue Madiha Ellaffi.

Le diagnostic est plus fréquent entre 3 et 6 ans, mais toutes les tranches d’âge peuvent être concernées. Si les symptômes nocturnes sont en partie communs avec ceux de l’adulte (ronflements, respiration forte, sommeil agité…), la docteure Ellaffi insiste sur les possibles retentissements sur l’humeur (irritabilité), le comportement (hyperactivité), les apprentissages scolaires, voire des courbes de croissance. « Chez les petits, l’enregistrement du sommeil n’est réalisé que dans des cas complexes, poursuit la pneumo-allercologue. Une chirurgie des amygdales et des végétations, et des séances d’orthodontie peuvent suffire. »

Les appareils de PPC ont moins d’indications que chez l’adulte, explique la docteure Ellaffi, qui plaide pour une meilleure reconnaissance des apnées du sommeil de l’enfant, et le développement de réseaux de soins en libéral. ■

SANDRINE CABUT et P. SA.

« DORMIR TROP PEU PEUT ENGENDRER DES DÉPRESSIONS »

Pierre Alexis Geoffroy, psychiatre et médecin du sommeil à l’hôpital Bichat (AP-HP), co-organisateur du Congrès du sommeil, qui s’est tenu à Lille du 24 au 26 novembre, décrypte les relations entre le sommeil et les maladies mentales.

Quels sont les liens entre maladies psychiatriques et sommeil ?

Les altérations du sommeil sont des symptômes des troubles psychiatriques. Elles font partie des critères diagnostiques retenus. Ainsi, plus de 90% des personnes ayant un trouble dépressif ont une plainte concernant leur sommeil, un symptôme qui n’est pas toujours pris en compte. La proportion est de 50% à 80% chez les enfants ayant des troubles du neurodéveloppement, comme les troubles du spectre autistique, le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité [TDAH] ou les dys. De plus, chez les personnes avec un trouble psychiatrique, il existe une surreprésentation des troubles du sommeil associés tels que les apnées du sommeil (de 25% à 50%), le syndrome des jambes sans repos (de 10% à 20%), etc.

On oublie aussi souvent de dire que le sommeil est le symptôme résiduel le plus fréquent de ces troubles psychiatriques. Plus de la moitié des gens après une dépression, après un épisode délirant dans le cadre d’une schizophrénie ou après un sevrage pour une addiction à l’alcool vont conserver des problèmes du sommeil. Leur persistance va être prédictive d’un mauvais fonctionnement général, d’une mauvaise évolution de la maladie psychiatrique et va entraîner d’autres maladies, notamment cardio-vasculaires et des cancers. Ces intrications ont été mises à jour durant le confinement.

De mauvaises nuits sont-elles la cause ou la conséquence des troubles de l’humeur ou des dépressions ?

Cela va dans les deux sens. On sait qu’un sommeil trop réduit ou fractionné ainsi que des désynchronisations des rythmes veille-sommeil peuvent engendrer des dépressions, par exemple. Et le trouble dépressif va s’accompagner d’altérations du sommeil et des rythmes biologiques qui pourront persister après la disparition des symptômes dépressifs.

On sait que ces altérations du sommeil peuvent exister plusieurs années avant l’apparition de la maladie, comme dans les troubles de l’humeur (trouble dépressif ou trouble bipolaire). Ces symptômes apparaissent souvent au cours de l’enfance ou de l’adolescence. Il est donc important de mieux comprendre les trajectoires de ces patients, les troubles qui surviennent en fonction de l’âge et l’évolution des symptômes, et donc d’intervenir précocement.

De même, les patients avec des troubles de l’humeur sont sensibles aux perturbateurs des rythmes, comme les changements de saison, le travail de nuit, le décalage horaire, le post-partum, etc.à titre d’exemple, et la période s’y prête, les changements de saison sont associés aux troubles affectifs saisonniers (aussi appelés « dépressions hivernales ») dont la prévalence est de 5% et qui va jusqu’à 30% quand on parle de « blues hivernal », la forme la moins sévère. Les récurrences saisonnières des dépressions dans le trouble bipolaire touchent jusqu’à un quart des patients. Ces phénomènes ont donc un impact considérable et sont très communs.

Quels sont les traitements les plus adaptés ?

La bonne nouvelle est qu’il existe des traitements, nommés chrono thérapies. En 2019, des premières recommandations ont été publiées par un groupe d’experts international [International Society of Bipolar Disorders], et pour lesquelles il y a déjà un bon niveau de preuve dans certaines indications. Par exemple, la luminothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale [TCC] de l’insomnie, la thérapie d’éveil, la thérapie par l’obscurité, la mélatonine, la thérapie interpersonnelle et de resynchronisation des rythmes sociaux, etc.

Ces chronothérapies doivent être proposées avec des conseils sur les habitudes de vie et de sommeil, très importantes. Par exemple, l’activité physique le matin permet d’augmenter la température centrale et aide à la synchronisation des rythmes. La lumière est aussi un synchronisateur central des rythmes et est utilisée en médecine depuis l’antiquité, et fonctionne bien contre les dépressions.

Une méta-analyse effectuée par notre équipe a montré que la luminothérapie en traitement de première ligne de la dépression est aussi efficace que les antidépresseurs, et qu’en combinaison cela fonctionnait encore mieux. Un autre traitement, basé sur la privation de sommeil, a un effet puissant chez 45% des patients déprimés et avec une efficacité très rapide en quarante-huit heures. Mais l’effet est transitoire, il faut donc, pour le maintenir, associer d’autres chronothérapies. La mélatonine est intéressante pour prévenir les rechutes de pathologies psychiatriques en cas de plainte d’insomnie ou de troubles de rythmes circadiens associés. La TCC de l’insomnie est aussi utilisée et présente un très haut niveau de preuve scientifique chez les patients avec troubles dépressifs. C’est le traitement de référence et de première ligne de l’insomnie. Il semble aussi que traiter des apnées du sommeil aide au contrôle de la pathologie dépressive. ■

PROPOS RECUEILLIS PAR P. SA.

Note. Cet article paru dans Le Monde, est reproduit ici, sur un site conduit en mode de « Télé bénévolat social en indépendant depuis le lieu de résidence ». Le thème en est l’anti solitude en toutes conditions, à l’aide de l’Internet. Adresse web :

https://anti-solitude.pagesperso-orange.fr/ Contacts : charcosset.henri@orange.fr A Villeurbanne, le 05 Février2022