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Mars
2013
GERIATRIE : LA REVOLUTION DU « SLOW
MEDOC »
Pascale
SANTI
Le
Monde, Samedi 16 février 2013 Science
& Techno┤Evénement
Limiter la prise de médicaments des personnes
âgées grâce au regard, à la parole,
au toucher, au sport… C’est le pari réussi de plusieurs méthodes adoptées par
un nombre croissant de maisons de retraite
|
Cours de gymnastique pour
les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer, dans l’établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)
du Manoir de Chelles (Seine-et-Marne) D ans la salle à manger de l’unité Alzheimer de l’hôpital privé
gériatrique Les Magnolias (HPGM), à Ballainvilliers
(Essonne), une résidente s’approche de Laurinda Figueira, aide-soignante, et l’embrasse. Cette dame de 78
ans, qui a la maladie d’Alzheimer, sourit, elle revient de la chorale. Le
docteur Laurence Luquel, médecin-chef de
l’établissement, lui caresse doucement le bras en s’adressant à elle, bien en
face (c’est mieux que de parler de côté). Elle rejoint les autres résidents,
une vingtaine, dans cette pièce à vivre. Un monsieur répète inlassablement la
même histoire : Ces gestes, qui révèlent de la pure
bienveillance, peuvent sembler naturels, mais ici l’ensemble du personnel
(456 salariés) a été formé à la méthode appelée « humanitude »,
une philosophie de soins portée par sa directrice générale, Évelyne Gaussens. « Lorsque je suis arrivée en 2003, explique-t-elle,
la prise de médicaments et notamment de psychotropes pour les personnes
âgées ayant des comportements d’agitation pathologique semblait être la seule
solution. Cela s’explique par le fait que la formation initiale des soignants
est axée principalement sur le soin et non sur le « prendre soin” » « Ne pas développer les approches non
médicamenteuses est pour moi de la
maltraitance », Évelyne GAUSSENS, Directrice
générale de l’HPGM En 2004, l’établissement de 319 lits ou
places, qui comprend
un pôle de médecine, un accueil de jour, un établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (Ehpad), a choisi comme
fil rouge de son projet la
méthodologie de soins Gineste-Marescotti, qui
repose sur la philosophie de l’humanitude.
Choqués de voir des « vieux » à qui l’on ne parlait que cent
vingt secondes en vingt-quatre heures, Yves Gineste et Rosette Marescotti, deux anciens professeurs d’éducation
physique, ont créé cette méthode il y a trente ans. Elle est portée
aujourd’hui par un institut de promotion (IGM). Elle s’appuie sur un corpus de 150 gestes
pratiques et techniques de soin, basés sur quatre piliers : le regard, la parole, le toucher, la verticalité. Par
exemple, comment accompagner une personne pour avoir moins mal au dos,
comment l’aider à manger, à rester au moins dix minutes debout chaque jour au
lavabo pour la toilette ? Cela va à l’encontre des techniques
classiques. « Le rythme des patients est, ici, respecté. Par exemple,
le matin, on attend que les gens se réveillent », explique Isabelle
Agostino, responsable du pôle médico-social, psychomotricienne de formation.
Dix référents formés à ces techniques passent une semaine par mois dans les
services pour accompagner leurs collègues dans cet apprentissage de la bientraitance. Pas toujours facile d’ailleurs. Atteint de la maladie de Parkinson, M. André était grabataire à son arrivée de
l’hôpital des Magnolias. Il ne parlait plus, il avait besoin d’aide dans tous
les gestes de la vie quotidienne. « Peu à peu, à l’aide de supports [des
images représentant des objets], nous avons commencé à comprendre ce dont
il avait besoin ou envie, puis nous nous sommes rendu compte qu’il était
capable de faire beaucoup de choses », raconte Florence Lix, aide-soignante. « Il a retrouvé le
sourire », explique-t-elle. M. André a pu quitter ses proches
dignement. « C’est à nous de nous adapter au patient, d’observer, de
nous renseigner sur ses habitudes de vie », explique Catherine Salcede, aide-soignante. Pour
l’heure, on compte plus de 600
établissements en France formés à cette méthodologie de soins – sur environ
10 000 résidences pour personnes âgées en France – et 40 sites
pilotes. « Cette approche est également transmise aux familles ou aux
aidants, dont le soutien est essentiel », ajoute Isabelle Agostino.
Elle a d’ailleurs des répercussions chez les soignants, avec une baisse de 50
% du turnover et de l’absentéisme. « Cette démarche permet d’obtenir plus de
résultats qu’avec les médicaments. Ne pas développer les approches non
médicamenteuses est pour moi de la maltraitance, ajoute
Évelyne Gaussens. Savoir communiquer, parler,
être dans l’empathie avec une personne âgée en perte d’autonomie n’est pas
forcément inné. Cela s’apprend ». Cette méthode permet aussi de
réduire les séjours hospitaliers, ce qui a un impact au plan humain et
économique. Prévenir
le déclin cognitif Une
étude, appelée Multidomain Alzheimer Preventive Trial (MAPT), est actuellement menée auprès de
1 680 personnes âgées de 70 ans et plus, vivant à domicile, qui se
plaignent de la mémoire ou ont des difficultés (marche lente…). Coordonnée
par le professeur Bruno Vellas, cette étude dite
« multidomaine » vise à identifier les
facteurs « potentiellement
protecteurs du déclin des performances cognitives et de la maladie
d’Alzheimer ». Elle devrait apporter des arguments scientifiques
complémentaires dans la prévention du déclin cognitif lié à l’âge. Plusieurs
champs sont explorés : l’efficacité d’une supplémentation
isolée en acides gras oméga 3, les effets de la nutrition, de l’exercice
physique, de la stimulation cognitive, des activités sociales ou de leur
association sur l’évolution des fonctions cognitives. Il s’agit d’une étude
multicentrique (Toulouse, Bordeaux, Montpellier, Limoges, Lyon, Nice…),randomisée en groupes parallèles et contrôlée par
placebo. Les résultats seront rendus fin mars 2014. Mais des améliorations
sont déjà constatées pour le groupe multidomaine au
niveau du métabolisme cérébral. Outre l’amélioration de la qualité de vie du malade, une évaluation récente
met en évidence une diminution considérable des troubles du comportement,
avec un impact sur la consommation de médicaments – une réduction de douze à trois par jour.
Une étude menée sur 109 patients à l’hôpital Les Magnolias a montré que les
effets de la formation des soignants ont entrainé une diminution de la
consommation de neuroleptiques de 88,5 % entre 2005 et 2008, précise le
docteur Luquel, qui a publié cette étude dans Les
Cahiers de l’année gérontologique en septembre 2010. « On essaie de
rationaliser les ordonnances, en ne donnant que celles qui sont
indispensables, précise le docteur Luquel.
Les prescriptions sont réévaluées chaque mois. Mais tous les patients ont
un traitement par vitamine D pour prévenir le risque de chute. » Ce mouvement de réduction des
médicaments pour les sujets âgés semble aussi gagner les gériatres. En
l’absence de traitements curatifs pour la maladie d’Alzheimer, la nécessité
de trouver d’autres approches s’est imposée chez certains soignants. En
réaction à une vision stigmatisante de la personne
malade émerge depuis plusieurs années une conception plus humaniste. C’est
aussi une manière d’aller à l’encontre de deux idées reçues – « Il
n’y a rien à faire pour la personne malade » et « elle ne se
rend compte de rien, elle ne se souvient pas » –, rappelle
l’association France Alzheimer. Ces méthodes s’appuient en effet sur les
capacités de la personne, sans la mettre en situation d’échec. Ce mouvement est d’autant plus
fort que « les personnes âgées en France consommeraient deux fois de
médicaments que leurs voisins scandinaves à état de santé équivalent », selon
le professeur Olivier Saint-Jean, chef du service de gériatrie de l’Hôpital
européen Georges-Pompidou. L’amélioration de l’usage de médicaments et la
surveillance de la iatrogénie médicamenteuse (effets
indésirables) sont deux mesures phares du plan Alzheimer. Les études montrant les effets
délétères des médicaments sur les sujets âgés sont nombreuses. Le service
rendu des médicaments anti-Alzheimer a été jugé modeste par la commission de
transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) en octobre 2011, et la revue
Prescrire a plusieurs fois pointé leurs effets indésirables. Les
benzodiazépines sont montrées du doigt (Le Monde du 12 janvier). « Sortir
d’une prise en charge essentiellement centrée sur le médicament et de
l’influence symbolique qu’il exerce constitue un enjeu de santé
publique », indiquait la HAS dans un rapport sur les approches non
médicamenteuses publié en 2011. L’Assurance-maladie a aussi fixé des
objectifs : faire passer de 14,7 % aujourd’hui à moins de 5 % les
patients de plus de 65 ans traités avec des benzodiazépines à demi-vie
longue. « A chaque consultation, il est nécessaire
de se demander quels sont les médicaments indispensables et lesquels n’ont
pas ou plus lieu d’être, constate le docteur Dan Kogel,
chef de clinique à l’hôpital Rothschild à Paris. Un homme de 78 ans a
récemment été hospitalisé dans son service de gériatrie en raison de chutes,
il ne tenait plus debout. La liste de son « traitement habituel »
était impressionnante : pas moins de 25 médicaments. Si certains étaient
nécessaires pour traiter l’hypertension, le cholestérol, les problèmes de
thyroïde, cette liste contenait trois antidépresseurs (Prozac, Tofranil, Anafranil), deux
anxiolytiques, deux inhibiteurs de la pompe à protons… Outre les effets
indésirables, les associations de mêmes classes de médicaments semblent « étonnantes ».Les
prescriptions provenaient de quatre médecins différents. Ce monsieur est
reparti – en marchant –avec moins de médicaments : il n’en prend « plus
que dix » ! La forte
consommation de médicaments chez le sujet âgé est favorisée par le nomadisme
médical. « Les prises en charge privilégiant une approche non
médicamenteuse ont donc une place à prendre, tant pour les patients que pour
l’entourage », explique le docteur Kogel. L’Agence nationale de sécurité
du médicament avait, en 2005, établi des recommandations pour prévenir la iatrogénie. D’autant plus que la pathologie iatrogène
entraîne 10 % des hospitalisations chez les plus de 65 ans, et 20 % chez les
plus de 80 ans. Deux tiers de ces accidents médicamenteux sont évitables,
selon l’Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins de
2010. Dans ce contexte, les approches
non médicamenteuses se développent : art-thérapie, musicothérapie, jardins thérapeutiques, zoothérapie,
espaces Snoezelen, sans parler des aides
psychologiques, de l’orthophonie, qui agissent sur le maintien des capacités
cognitives. « Ces méthodes semblent ralentir l’évolution
des pathologies ou calmer les troubles », souligne le docteur
Christophe Trivalle, chef de service de gériatrie à
l’hôpital Paul-Brousse (AP-HP). « Il faut dépasser
notre culture soignante, centrée sur des soins techniques médicaux et de nursing
[toilette, aide au repas…] qui sont
nécessaires, mais qui ne doivent pas supplanter les autres choses qui peuvent
embellir le quotidien », explique le docteur Didier Armaingaud, directeur médical de Medica
France, qui a développé la méthode Montessori dans les Ehpad,
dans son livre Tant de
choses à vivre ensemble qui paraîtra en mars (Cherche
Midi). Pour autant, ces expériences
sont loin d’être généralisées et ont parfois du mal à ternir sur la durée. « Cela
prend du temps pour expliquer l’arrêt d’un médicament. Le médecin n’en a
guère pour des conseils, tandis que le patient lui-même est parfois demandeur
de médicaments », explique
Jean-Luc Harousseau, président de la HAS. « La mise en place de ce type d’approche se
heurte souvent à des problèmes de manque de personnel », ajoute le docteur Aurore Burlaud,
gériatre à l’hôpital Paul-Brousse, qui s’est formée à l’hypnose et
souhaiterait mettre davantage en pratique cette méthode sur les patients et
les aidants. « Les discours officiels vont vers une nécessité de
réaliser des économies, de fermer des lits. Les moyens matériels et humains
diminuent un peu plus chaque année », dénonce le docteur Christophe Trivalle dans son livre
Vieux et malade : la double
peine ! (L’Harmattan, 2010). Il s’agit là d’une décision
politique. Autre frein, le manque
d’évaluation scientifique de ces pratiques. Comment mesurer le
bien-être ?, questionne le docteur Luquel. « Nous
avons eu la visite de plusieurs ministres mais rien à ce jour n’a été
concrétisé », tempère Mme Gaussens.
Elle estime qu’au-delà d’une évaluation certes nécessaire, cette méthode
pourrait être intégrée dans la formation initiale des médecins et des
soignants, ainsi que cela a déjà été fait ailleurs, comme au Québec et en
Belgique. ■ « La prise
en charge gériatrique commence trop tardivement » Le professeur Bruno Vellas est chef du
service de gériatrie au CHU de Toulouse (Inserm UMR 1027) et président de
l’Association internationale de gériatrie et de gérontologie. Le gérontopôle de Toulouse qu’il dirige a été missionné par
le ministre de la santé et la ministre déléguée chargée des personnes âgées
pour mener des recherches visant à prévenir la dépendance chez les sujets
âgés. Que
pensez-vous des approches non médicamenteuses ? Les solutions pour les pathologies liées au
vieillissement qui mettent des années voire des décennies à s’installer ne
viendront pas que du médicament, mais d’une prise en charge multidomaines, associant la nutrition, l’exercice
physique, la stimulation cognitive. De plus, nos actions ne seront efficaces que si
elles agissent avant l’apparition d’une dépendance lourde pour les activités
de la vie quotidienne. C’est-à-dire au stade de fragilité physique qui
précède la dépendance. Plusieurs sociétés savantes internationales ont
lancé un cri d’appel pour mettre en place le repérage des sujets âgés
fragiles en pratique clinique : cataracte, médicaments mal dosés, fonte
musculaire (sarcopénie), déclin de la mémoire, etc. Comment
éviter que les sujets âgés basculent dans la dépendance ? Cela survient souvent après un
séjour hospitalier, d’autant plus lorsqu’il a été précédé d’un passage dans
les services d’admission d’urgence, comme le montre un article de consensus
sur la dépendance iatrogène écrit par un groupe d’experts internationaux dans
le Journal of Nutrition, Health & Aging. Une
enquête menée sur 500 personnes de plus de 75 ans hospitalisées au CHU de Toulouse, tous services
confondus, a montré une perte d’autonomie significative chez 16 % des
patients. L’enjeu est de taille. Dans un
cas sur deux, cette perte d’autonomie semble induite par la mauvaise
adaptation de notre système de soins au vieillissement de la population,
d’après des premiers résultats de cette enquête qui seront présentés au
congrès francophone sur la fragilité du sujet âgé qui se tiendra les 17 et 18
avril à Toulouse. La réflexion sur les pratiques
de soins est donc nécessaire et fondamentale. L’idée est d’éviter la perte
d’autonomie, notamment physique, chez ces patients âgés, à l’aide de la
mobilisation pendant leur séjour à l’hôpital et à distance de l’hôpital, au
retour à domicile, au moyen d’exercices physiques, d’activités sociales,
cognitives, de « gérontechnologies »,
d’une meilleure nutrition… autant de méthodes qui ne sont pas
médicamenteuses. Et ce, en lien avec tous les acteurs de soins : médecin
traitant, milieu social, aidants… Comment
généraliser cette méthode ? C’est la mission que les
pouvoirs publics nous ont confiée. Notre système de santé ne prend pas en
compte de façon adaptée les personnes âgées fragiles, bien au
contraire : toute l’organisation du système consiste à ne commencer une
prise en charge gériatrique que lorsque la dépendance est avérée, donc trop
tardivement, avec des coûts très élevés. A titre d’exemple, quand une
personne demande l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), c’est à
l’évidence un signe de fragilité. Quand la dépendance est installée on va lui
donner des aides, mais sans vraiment rechercher les causes ayant abouti à la
dépendance. En revanche, si le patient n’est « pas
assez » dépendant, on lui demande de revenir plus tard à un stade plus
sévère, en quelque sorte quand il ira plus mal, pour enfin bénéficier
d’aides, mais quand il est trop tard pour agir de façon vraiment efficace. A l’inverse, les personnes âgées
fragiles ne sont pas prises en charge de façon adaptée par le secteur
sanitaire et social. Il est donc fondamental de mieux prendre en charge les
sujets âgés, ce qui, au-delà de l’aspect humain, générerait en outre des
économies importantes : un bon système de prévention de la dépendance
permettrait à terme d’économiser 10 milliards d’euros, selon l’Assemblée des départements
de France. ■ Propos recueillis par P.Sa. Un « jardin de cinq
sens » pour stimuler le corps et l'esprit Chez
les personnes âgées, les bienfaits de l'activité physique ne sont plus à démontrer.
Le docteur Michel Tregaro, médecin conseiller de la
direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale de
Bretagne, a donc mis ce principe en pratique. Il a
conçu un parcours santé à la maison de retraite Angélique-Le-Sourd à Saint-Jacut-les-Pins (Morbihan) qui a vocation à être
généralisé. Ce
parcours d’activités santé séniors (PASS) consiste en une série d’exercices
sollicitant et stimulant les capacités physiques et cognitives de la personne
âgée. Composé de dix agrès avec, au centre, un « jardin des cinq
sens » destiné à stimuler chacun d’entre eux, ce parcours est effectué
avec un éducateur sportif qualifié et formé. Objectif
du docteur Tregaro : généraliser et
professionnaliser les activités physiques et sportives en établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Les effets sont probants :
une diminution du nombre de chutes et de fractures, moins de mises en
fauteuil roulant, souvent « trop faciles », un allégement des
traitements médicamenteux, une diminution du budget kiné pour les Ehpad et une plus grande autonomie des patients, du
mieux-être… Cette évaluation, réalisée par l’Observatoire régional de santé
(ORS) à la demande du ministre des sports, soutient cette initiative. Olympiades Ce projet
fait des émules : 34 PASS vont être mis en place en Bretagne en 2013 à
l’aide de financements de l’Etat, de l’Agence régionale de santé (ARS) et de
la Caisse d’assurance-retraite et de la santé au travail (Carsat). Autre
effet positif : la formation d’éducateurs sportifs dédiés à cette
population. Quarante-cinq ont été formés depuis 2007, et 50 Ehpad (sur 470 au total en Bretagne) emploient
actuellement des éducateurs sportifs. « Dans ces Ehpad, l’activité physique est
intégrée au projet d’établissement », précise le docteur Trégaro. Des olympiades ont été organisées en juin 2012,
réunissant 320 résidents de 32 établissements, de 85 à… 103 ans. Par
ailleurs, une étude randomisée a commencé début 2008 auprès de 706 femmes en
population générale âgées de 75 à 85 ans. Elles ont été réparties en deux
groupes. L’objectif
est de développer l’équilibre et de réduire les chutes. Les résultats de
cette expérience seront connus d’ici quelques mois, mais, outre une
amélioration de la confiance en soi et du mieux-être, Patricia Dargent-Molina, directrice de recherche à l’Inserm Les personnes actives
physiquement font moins de chutes, qui sont sources d’hospitalisation chez
les personnes âgées. L’association Siel bleu a
aussi mis en place des ateliers de prévention des chutes grâce à des
exercices spécifiques. ■ P.Sa.
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